Nama Pemohon
Alamat
Jabatan Kebajikan Masyarakat Negeri Selangor
Tingkat 2, Bangunan Darul Ehsan,
No 3, Jln Indah, Seksyen 14,
40000 Shah Alam,
Selangor Darul Ehsan
10 April 2014
Tuan/Puan,
PERMOHONAN BANTUAN KEWANGAN
Merujuk maklumat yang tertera di atas bertarikh 10 April
2014.
Dukacitanya saya seperti nama di atas, ingin memohon bantuan
kewangan bagi tujuan penyaraan pendapatan keluarga untuk memenuhi keperluan
asas kehidupan daripada pihak tuan atau apa-apa bantuan yang bersesuaian yang
ada disediakan oleh pihak JKMM.
2. Untuk makluman tuan, tujuan utama saya memohon bantuan
kewangan ini adalah :-
a)
Meneruskan kelangsungan hidup dengan sempurna
setelah putus mata pencarian akibat jatuh sakit jankitan kuman akibat diabetes
sejak dari Januari 2014 yang lalu (Rujukan Laporan Doktor Pusat Perubatan
Universiti Malaya)
b)
Sebagai tampungan dari kos perubatan dalam
proses pemulihan dari sakit (Rujukan kad rawatan semasa) untuk ke arah hidup
berdikari.
3. Sumber pendapatan semasa dari isteri saya adalah sebanyak
hanya RM600 sebulan yang diperolehi dari hasil menjaga anak jiran menjadi
sumber tunggal untuk kami meneruskan kehidupan harian. Manakala RM300 sebulan
dari pemberian anak-anak adalah hanya menampung kos perubatan dari masa ke
semasa sehingga pulih.
4. Keadaan ini berlaku sejak saya jatuh sakit pada bulan
Januari 2014 dahulu. Segala wang simpanan telah habis digunakan dalam masa 3 bulan
kebelakangan ini untuk proses rawatan, bil dan ubat-ubatan.
5. Saya sebelum ini bekerja sebagai pemandu teksi (Rujukan:
Pas Kerja) di Persatuan Jurupandu Usahawan (P.J.P.U) KLIA. Purata pendapatan
sebelum saya terlantar sakit adalah sebanyak kira-kira RM2500.00 sebulan.
Tetapi sejak saya terlantar sakit, saya terpaksa menyerahkan pengurusan teksi
tersebut pada pihak Koperasi yang mengedalikan organisasi itu. Sejak dari itu
tiada lagi sumber pendapatan melalui itu.
6. Saya mempunyai 5 orang anak. 3 lelaki dan 2 orang
perempuan. Harapan untuk mendapat sumber kewangan penuh dari mereka adalah
terhad kerana masing-masing sudah bekeluarga kecuali seorang yang sedang
mengidap penyakit Thalassemia. Gaji mereka juga agak sederhana dan hanya dapat
menyumbang sedikit dari keperluan perubatan saya.
7. Anggaran kasar kos sara hidup bertiga iaitu saya, isteri
dan anak bongsu kami yang mengidap sakit thalassemia adalah seperti berikut:-
a) Penginapan/Rumah RM250.00
b) Bil api & air – RM200
c) Barangan keperluan makanan bulanan – RM400
d) Belian harian keperluan makanan (RM20 x 30hari) – RM600
c) Perubatan (Anggaran berdasarkan 3bulan sebelum termasuk
pengangkutan ke hospital – RM300
e) Lain-lain/Kecemasan – RM200
8. Sebahagian mungkin dapat saya tampungi dengan usaha
isteri saya dan anak-anak beserta wang simpanan. Tetapi mungkin saya dan
keluarga tidak akan bertahan lama dengan keadaan kos begini sekiranya keadaan
saya berterusan mengidap pelbagai penyakit dan berusia.
9. Dengan permohonan dan sekiranya mendapat kelulusan dari
pihak tuan saya mengharap dapat meringankan beban kewangan yang ditanggung oleh
kami sekeluarga sekurang-kurangnya buat
sementara waktu sehingga suatu masa kami dapat berdikari semula.
Saya akhiri kata-kata ini dengan ucapan terima kasih dari
saya di atas masa dan ketelusan budi bicara tuan membaca surat permohonan saya
ini.
Sekian, terima kasih.
Yang benar.
Pemohon
No Kad Pengenalan
Lampiran:
1)
Kad Pengenalan Pemohon
2)
Kad Pengenalan Pasangan Pemohon
3)
Rekod Perubatan
4)
Kad Perubatan
5)
Kad Pekerja
6)
Gambar